刘保和教授临证辨治新思路验案2则

孝冲皇帝和讲课是首都中医药高校第二届学士,国家第五批老中医药大方学术资历承袭老师。汉灵帝和熟读经典,博采有益的意见,临证50余年,擅用经方,特别是病入膏肓及肿瘤病魔,常力起沉疴。

案 例

“清上温下”治毛囊炎

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

张某,女,21周岁。二〇〇六年5月二20日就医。诉:面部坏疽性脓皮症五个月。病者面部满布麻风病,此落彼起,始终不断,本来就有4个月,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天中午可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,每一日1次。月经15周岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌土黑胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

患“慢性精索静脉曲张”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,早晨起夜后身热、汗出,湿疹,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,不经常又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

诊断:(肾阳不足,上热下寒卡塔尔毛囊炎。

二〇〇五年四月9日二诊:诸症缓慢解决,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,肺痈。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合四季豆秦哪散方证。处方:桂枝10克,茯苓个12克,猪苓10克,马蓟15克,泽泻12克,赤角豆15克,当归曲10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。

治疗原则:调补肾阳,清上温下。

二零零六年五月30日三诊:诸症继续好转,小便和颜悦色多了,腰膝酸软、发凉感明显缓和。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制草乌改为18克,继服7剂。

方药:瓜蒌瞿麦丸:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂,水煎服。

二〇〇八年八月二十六日四诊:诸症渐不分明,双下肢无力,无分明冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制铁花改为20克,继服7剂。

二诊:上方服至4剂,麻风病渐消,并未有长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

药后无不适,停药。

三诊:白癜风完全付之意气风发炬,大便平常且便下已净。原方嘱继性格很顽强在荆棘满途或巨大压力面前不屈14剂。后知其病未复发。

体 会

瓜蒌瞿麦丸出自《本草纲目》。《中国药植图鉴》记载:“脾胃虚亏,有水气,其人若渴,瓜楼瞿麦丸主之。”又《内经》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”病人下午小便频数,实属肾阳不足,膀胱气化不行之食积不化;肾阳不足,水液不可能蒸腾于上,则头面因热象而出花柳病。本方以附子、茯苓块、瞿麦,蒸腾水液并宣发水液于上;天花粉甘寒育阴,并引天阳下跌;生玉延斡旋于中,助阴阳会友,则上热下寒之症自除。后以其便干不净,脐左压痛,故用四逆散参预方中,疏肝气以利三焦畅通,故诸症皆愈。

迟迟附睾炎属临床多如牛毛病,也属难治病,经常疗程较长,轻便再三。对本病的治病,冯世纶反驳滥用活血止痢逐水药和止呕化瘀药,主见按证投方,方证对应。

“温肺化饮”治鼻鼽

关于五苓散方证

庞某,男,二十一周岁,学子。二〇一一年十月七日就医。诉打喷嚏、流清涕5年。病者过敏性鼓膜外伤已七年,每晨起必频仍打喷嚏、流清澈的凉水鼻涕。同时觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未开采非常。不知饥饱本来就有三个月,多食则胃部胀满,饮水后进一层不舒,必待1时辰后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐还可以。胃脘部有振水音。舌铁灰润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

金钱观感觉,五苓散用于阳光腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景历史学》意气风发书中也提出本方证的求证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、鼻塞不通者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口疮、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮变成的阳光、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

确诊:鼻鼽(过敏性耳疖卡塔尔国。

关于赤小豆当归曲散方证

表达:水饮内盛,上逆犯肺。

赤豆干归散方证见于《本草经疏·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“伤者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,心悸如鸠眼,二十18日目四眦黑,若能食者,脓已成也,红豆秦哪散主之。”又见于《和剂方局·惊恐吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十二》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤山豆当归散主之。”方书中对本方的施用稀有提及,以至有读书人以为本方组方毫不可能度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》豆蔻梢头书中建议:“方中赤山豆可排痈脓,祛湿热,秦哪活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身随地内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其解毒除热,多与他方合用于泌尿系病魔、身体发肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

治则:温肺蠲饮,化气行水。

至于瓜蒌瞿麦丸方证

处方:小青龙汤:炙麻黄5g,桂枝10g,干姜6g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,五味子6g,炙甘草6g。4剂。水煎服。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《雷公炮炙论·消渴肺热咳嗽口干脉证并治第十四》第11条:“脾胃软弱者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓个、山薯、附片、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张长沙医学》意气风发书中把本方证归于太阴病,同一时候提出本方用于“疮疡肿痛,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

二诊:晨起已不打喷嚏,流涕收缩。大便同前,诉如泥状,曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓个20g,白术10g。7剂,水煎服。

对本案辨证论治的梳理

三诊:喷嚏未发,晨起虽仍有鼻涕,但较前变稠。胃感舒畅,已知饥饱。大便较前成形,多数呈条状,日2次。原方继服14剂。

病者以小便极其就诊,结合水肿、汗出及身热等,辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。考虑到病人高寿病久、下身乏力及发凉,当有阴证之不足,故合用解热解痉治理太湖阴之赤山豆金当归散加狗脊、血余炭。前方取效,二诊在首方幼功上有效瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合,三诊、四诊继续依次增加破阴之力,终收全功。

四诊:晨起已不流鼻涕了,大便已成形,日1次。拍击其胃脘部,已无振水音。嘱其继服14剂。电话随同访问,后知其诸症未再复发。

《金匮·痰饮脑瓜疼病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,结合“伤寒表不解,心下有水气……”之小青龙汤证,可以知道“支饮”即“心下有水气”,是水气上逆而迫于胸、肺之证。

本案即便未发咳逆,但鼻流清涕、喷嚏达四年以上,并伴胃脘部拍击有水声,胃内有气,按之嗳气,咽部并有膈噎感,大便不成形,日行3~4次,此与小黄龙汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为相符。盖此乃水停中焦,水气上逆则嗳气,并咽部有膈噎感;甚则水邪上逆,从鼻而出流清澈的凉水涕;水邪下流于肠间则大便稀,次数多。

首诊以小黄龙汤温化水饮,水邪上逆之势明显缓解,故喷嚏消失,流涕收缩。但便稀如前,继加茯苓皮、山芥,实为与苓桂术甘汤合方,温化与镇痉同用,诸症始愈。《神农业成本草经》云:“病痰饮者,当以温药和之”,于此案可知其科学。本病病位在中焦与肺,肾不虚,尺脉有根,故可用小朱雀汤。如肾阳虚衰,尺脉微者,则应慎用麻黄、细辛。可仿《本草纲目》肾气丸化裁医疗。

汉怀王和认证不囿石钟山规,确有佳效。看似“新思路”,实为表达求因,抓病机,是祖国理学“辨证论治”的丰裕突显,更是对中医特出的纯熟领会与灵活使用。刘祜和“读卓越,做明医”的启蒙,确是中医人努力的大势与前行的指导。

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