京沪等30地试点“按病种付费“,医保支付方式有大变化

从地方探索到顶层设计,中国DRGs这条路足足走了十几年。2018年,中国医保的“超级支付者”——国家医保局终于出手,以DRGs为主的医保支付方式改革被提上日程。“虽然试点DRGs是国家医保局提出来的,但并不代表完全由他们独立操作。”清华大学医院管理研究院教授杨燕绥告诉健康界。确切来说,在此番战略布局背后还站着中国医疗健康行业的“掌舵者”——国家卫生健康委员会(下称国家卫生健康委)。那么,在医改雏形已初具规模的大背景下,国家卫生健康委和国家医保局又将如何联手推进医保支付方式改革?先行城市将何去何从由国家主导的DRGs试点大幕已拉开。2018年12月20日,国家医保局发布《关于申报疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,将从各省选择1-2个城市作为国家试点候选城市,开展DRGs付费试点工作。实际上,地方性的DRGs改革早已自发启动。北京是“首吃螃蟹”的城市,随后DRGs在浙江金华市、广西柳州市等市逐步形成多种模式。在国家医保局主导推行试点后,这些早已自发做出探索的城市将何去何从?2019年1月13日,在北京人大代表询问会上,北京市医保局副局长杜鑫表示,北京将成为此次试点地区之一,目前已在部分医疗机构进行DRGs付费体系模拟运行。同样作为积极探索DRGs的广西柳州等地,做出的选择或与北京形成鲜明对比。“有些城市已经有一套成熟的疾病诊断分组标准,如果和国家试行的标准不一样,这些城市就要重新调整,进行‘大换血’。”杨燕绥认为,疾病诊断分组标准的差异,或让各地做出不同选择。简单来说,DRGs通过一个分组工具,分出N个疾病组,并产出N个数据指标。目前来看,国家卫生健康委、国家医保局及各地市分别推出了自己的分组标准。但不同地区的经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同,决定了DRGs的分组设置不能脱离各地的实际情况。而分组标准的多次更改,会打乱各地原有支付体系。“若重新调整分组方式,对于疾病分组标准已经相对成熟的城市来说,就是一次伤害。”杨燕绥如是说。随着国家医保局推行试点,按DRGs付费正成为主流,但目前仍没有任何一种支付方式能“一统天下”,“像精神病科、老年病科等科室仍需要按项目付费、按床日付费等多种支付方式结合。”按照杨燕绥的推测,此前以按项目为主的支付方式占比会明显下降。可以预料,下一步,各地以DRGs为主的多元复合式医保支付方式改革,将会全面铺开和推进。

新京报快讯6月5日,国家医疗保障局公布相关通知,确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费国家试点城市。这也意味着,医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革,将在全国更大范围内试点。

国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门近日印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,部署北京、天津、河北邯郸、山西临汾、内蒙古乌海、辽宁沈阳、吉林省吉林市、黑龙江哈尔滨、上海等30个城市启动按疾病诊断相关分组付费国家试点。

“按病种”怎么付?

一种疾病的诊疗费用“打包”作为支付标准

按照中央的改革设想,探索建立DRG(Diagnosis Related
Groups,按疾病诊断分组)付费体系作为突破口,建立实行按病种付费为主的多元复合支付方式。

什么是DRG付费体系?它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组,然后决定医保支付。简单地说,就是将医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”的医保支付方式。

按照国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的要求,到2020年,医保支付方式改革要覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。

这两种付费方式有何不同?“按项目付费”,简单地说就是按诊疗项目付费,如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价,以作为医保支付的标准。

“按病种付费,是通过统一的疾病诊断分类,制定出每种疾病的定额偿付标准,医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。比如,白内障,根据合情合理的医疗资源消耗,制定出它总共需要花多少钱来治。”全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源向新京报记者介绍,“按病种付费”是医改的关键,不仅可以降低医保支付,还可以推动全国医保标准的统一。

为什么改?

医保支付方式改革关键:“保命钱要省着花”

为什么要改革“按项目付费”的支付,重点推行“按病种付费”?此次《意见》明确提出,改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”,说白了就是有限的医保基金要“省着花”。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍,“按项目付费”,医院有多开药的动力,医保花的钱就会多;而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。不过,向国春也提出,一方面要推动医疗机构“节约成本”;另一方面,也要注意保障患者治疗的“含金量”,避免医疗机构推诿重病人。

一种疾病比如规定了医保最多支付3000元,那医疗机构会不会尽量少开药?对此,向国春认为,推动“按病种付费”的改革要完善监管,应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”,加强医疗质量的监管,来规范医疗机构的诊疗行为。

改革是一项综合的系统工程,此次国家医保局等部门的通知就特别提到了“提高医保基金使用效率”。通知要求,各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门以保障参保人员权益为出发点,完善政策,规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率。

如何试点?

进行“模拟测试”,分三步实现付费方式转变

医保支付方式的改革涉及面广,国家医保局等部门对此次改革的试点也作了明确部署。

按照要求,各省级医保部门会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组,同步建立专家团队。各试点城市成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构。

同时,国家医保局明确,深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,国家医保局要求,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

对于30城市的试点,国家医保局提出健全DRG付费的信息系统、制定用于医保支付的DRG分组、统一DRG医保信息采集、完善医保支付政策和经办管理流程、加强对医保定点医疗机构的管理等多项具体要求。

试点城市要组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据,在模拟测试阶段采集医疗机构相关数据,并统一报送。同时,试点城市需制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。按照改革步骤,这项工作将推动实现DRG分组框架全国基本统一。

下一步怎么做?

推进建立按人头、按床日等多元支付体系

此次通知中,国家医保局还提出,试点城市在开展DRG试点的同时,进一步完善医保总额预算管理制度,对不能采用DRG结算的病例,推进依据大数据的按床日付费和按人头付费工作,建立多元复合医保支付体系。

按照国务院的改革意见,将逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。

按人头付费对老百姓看病和报销有什么影响?向国春介绍,医改的一个方向是将后付制改成预付制,即过去是先治疗、后付费、再报销,未来要改成预付,即对于患某种疾病的人,计算出一个医保付费的金额,医保提前对区域内进行“预付”。按人头付费保障了基本医保能即时支付给基层医疗机构。

对于按床日付费,向国春认为,这是发挥医保支付改革提高医疗“含金量”的作用。“打个比方,病人住院,前几天是治疗的关键期,那么医保支付可以设计第一天报销50元,第二天报销45元,依次递减。这样能让医疗机构有动力让病人向下级医院转院,也能节省患者住院治疗的时间,提高服务质量和床位的周转率。”向国春说。

附:按疾病诊断相关分组付费试点城市名单

省 试点城市

北京市 北京市

天津市 天津市

河北省 邯郸市

山西省 临汾市

内蒙古自治区 乌海市

辽宁省 沈阳市

吉林省 吉林市

黑龙江省哈尔滨市

上海市 上海市

江苏省 无锡市

浙江省 金华市

安徽省 合肥市

福建省 南平市

江西省 上饶市

山东省 青岛市

河南省 安阳市

湖北省 武汉市

湖南省 湘潭市

广东省 佛山市

广西壮族自治区 梧州市

海南省 儋州市

重庆市 重庆市

四川省 攀枝花市

贵州省 六盘水市

云南省 昆明市

陕西省 西安市

甘肃省 庆阳市

青海省 西宁市

新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐市

新疆生产建设兵团 乌鲁木齐市(兵团直属、十一师、十二师)

新京报记者 吴为 编辑 陈思

校对 吴兴发

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